Avant la Première Guerre mondiale, l’État intervient peu en matière de pauvreté. Ce sont les œuvres religieuses et laïques qui gèrent l’assistance sociale. Dans leurs institutions, elles hébergent des enfants, des malades, des vieillards et des personnes invalides sans soutien familial.
Ces institutions sont toutefois débordées au début du XXe siècle. L’industrialisation, la généralisation du salariat et la faiblesse des revenus ouvriers rendent nécessaire un accès gratuit aux soins et à des formes d’aide pour soutenir les membres les plus vulnérables des familles. Un nombre croissant de personnes pauvres se tournent vers hôpitaux, hospices et orphelinats pour obtenir du soutien.
Faute de moyens pour répondre à cette demande croissante, plusieurs institutions religieuses et laïques réclament des subventions publiques. En 1921, le gouvernement Taschereau adopte la Loi de l’assistance publique, engageant l’État provincial et les municipalités à couvrir 66 % des frais d’hébergement des personnes indigentes admises dans les institutions privées.
Selon la loi, une institution de soins reçoit cette subvention publique lorsqu’elle admet une personne munie d’un certificat d’indigence de sa municipalité de résidence. Pour obtenir ce certificat, une personne doit prouver son incapacité et celle de sa famille à payer pour ses soins. Elle doit joindre à sa demande les déclarations d’appui d’un représentant de son culte et de son médecin. Le processus d’obtention d’un certificat d’indigence est généralement considéré comme humiliant. La Loi de l’assistance publique ne reconnaît pas un droit aux personnes en situation de pauvreté. Il s’agit plutôt d’un programme de subventions visant à encourager les institutions privées à admettre des personnes indigentes. Elle contribue ainsi à la croissance, jusqu’aux années 1960, d’un imposant réseau institutionnel composé notamment d’hôpitaux, d’hospices et d’orphelinats.
Quelques visualisations
Avant l’adoption de la Loi sur l’assistance publique, l’une des rares formes d’intervention étatique en matière de régulation de la pauvreté passe par le financement des asiles. La Loi sur les asiles, adoptée en 1880, prévoit de subventionner l’hébergement des « aliénés » sans ressources et sans proches capables de les prendre en charge. Rare ressource pour les familles pauvres dont un membre est considéré “fou”, le réseau connaît une croissance constante qui s’accélère à partir des années 1920. Celà témoigne de l’effritement des réseaux de soutiens familiaux en contexte d’urbanisation et de recours à la solution institutionnelle.
Si cette croissance reflète un usage accru de l’internement jusque dans les années 1940, la progression du nombre de patients par la suite s’explique plutôt par l’augmentation démographique. Rapportée à l’ensemble de la population québécoise, la hausse apparente durant la décennie 1940 s’estompe : on observe même une légère diminution du recours proportionnel à l’internement.
En vertu de la Loi sur les asiles, l’admission repose sur une procédure administrative qui combine une évaluation médicale et une déclaration municipale de pauvreté : le médecin doit attester de la “folie” du patient, tandis que le maire de la localité détermine si ses proches ont les moyens de couvrir les frais d’internement. S’ils sont considérés incapables de payer, le patient voient leurs frais d’internement subventionnés à part égales entre le gouvernement du Québec et sa municipalité. C’est le cas de la quasi-totalité des patients internés, ce qui confirme le rôle de l’asile comme institution de dernier recours, mobilisée uniquement lorsque les familles, faute de ressources suffisantes, ne peuvent envisager d’autres solutions.
Cette première forme d’aide ciblée annonce déjà les principes qui structurent l’Assistance publique au XXe siècle : une responsabilité partagée entre Québec et les villes pour canaliser les ressources vers l’institutionnalisation des populations jugées les plus démunies.
Lieux d’enfermement plus que de soin, les asiles sont des milieux austères, chroniquement sous-financés, où la qualité de vie est médiocre et les décès fréquents. Les pics de mortalité observés à la fin du XIXᵉ siècle rappellent que ces établissements, souvent vétustes, sont particulièrement vulnérables aux maladies et aux catastrophes. L’incendie dévastateur de 1890 à l’asile Saint-Jean-de-Dieu, qui fait plus de 100 victimes, illustre bien cette fragilité et contribue à la surmortalité enregistrée cette année-là. Les épidémies, fréquentes dans les dortoirs surpeuplés, peuvent également expliquer certaines vagues de décès. C’est notamment le cas en 1918, lors de la grippe espagnole.
À partir du milieu des années 1920, une timide médicalisation des asiles pourrait expliquer en partie la baisse progressive de la mortalité. Plusieurs religieuses sont désormais formées en soins infirmiers dans une école approuvée par l’Université de Montréal en 1922.
L’hôpital s’impose comme l’institution centrale du réseau d’assistance publique, tant par le nombre de patients accueillis que par le financement public mobilisé. Héritier d’une vocation essentiellement charitable, il est devenu, au fil du XIXe siècle, un lieu de plus en plus médicalisé. Aux soins offerts aux indigents s’ajoute une offre de services médicaux spécialisés destinée à une clientèle plus aisée, disposée à payer pour recevoir des traitements individualisés dans une chambre privée.
Malgré l’essor de ses activités marchandes, l’hôpital demeure arrimé à sa mission charitable. Dans un contexte de croissance d’une classe ouvrière urbaine et précaire, la demande en soins gratuits connaît une forte expansion. Jusqu’aux années 1940, l’expansion du réseau hospitalier repose en grande partie sur l’accueil de ces patients indigents. Au plus fort de la crise économique des années 1930, ces derniers représentent jusqu’à 48 % de l’ensemble des hospitalisations. Certains hôpitaux soignent toutefois davantage de personnes indigentes que d’autres. À Montréal, l’Hôtel-Dieu et l’Hôpital général hébergent proportionnellement plus de personnes indigentes que l’Hôpital Notre-Dame et l’Hôpital Royal Victoria.
La tendance s’inverse durablement à partir du tournant des années 1940. D’une part, la prospérité économique et le développement du syndicalisme favorisent une amélioration des conditions de travail des personnes salariées. L’augmentation des salaires et le développement des assurances collectives sur les lieux de travail expliquent qu’une plus grande proportion de la classe ouvrière est en mesure de payer ses coûts d’hospitalisation.
D’autre part, les catégories les plus vulnérables de la classe ouvrière peuvent compter, à partir des années 1940, sur certains programmes sociaux comme l’assurance-chômage, les allocations familiales et la sécurité de la vieillesse. Bien que les prestations soient insuffisantes pour assurer leur autonomie, elles permettent à plusieurs de s’élever au-dessus des critères d’indigence de l’assistance publique.
Ces facteurs contribuent ainsi à une diminution de la proportion de patients soignés gratuitement en vertu de la Loi sur l’assistance publique. Au moment de la mise en place de l’assurance-hospitalisation en 1960, l’hôpital était devenu une institution essentiellement payante.
Dans la première moitié du XXe siècle, l’hôpital reproduit les hiérarchies sociales de l’ère industrielle. On y accueille des patients de toutes classes sociales, mais la qualité des soins y est inégale. La division entre patients indigents et payants structure l’organisation hospitalière: les premiers sont relégués dans des salles communes souvent surpeuplées, tandis que les seconds bénéficient de traitements individualisés dans des chambres privées ou semi-privées.
Cette stratification reflète les inégalités sociales devant la maladie. En 1945, un patient indigent à deux fois plus de chances de mourir à l’hôpital qu’un patient payant. La principale raison tient sans doute à la condition économique des personnes. Alors qu’une personne qui en a les moyens peut se faire hospitaliser dès que sa santé est affectée, une personne en situation de pauvreté devra souvent repousser le moment de l’hospitalisation, que ce soit pour continuer à gagner un salaire, à s’occuper de ses enfants ou pour être plus convaincante lorsqu’il s’agit de demander un certificat d’indigence de sa municipalité.
Un meilleur contexte économique et l’amélioration des soins hospitaliers expliquent la diminution du taux de mortalité des patients indigents dans les années 1950. Tout de même, à l’aube de la mise en place de l’assurance-hospitalisation, les patients indigents ont environ 50% plus de chance de mourir que les patients payants dans les hôpitaux.
Les hospices et orphelinats sont des institutions à vocation charitable, même si certaines personnes paient pour y être hébergées. Lorsqu’elles traversent un moment de crise, plusieurs familles, surtout si elles sont à faibles revenus, cognent aux portes des hospices et des orphelinats pour y faire admettre un enfant ou une personne âgée. Si certaines personnes ont gardé de bons souvenirs de leur passage dans l’une de ces institutions, d’autres ont trouvé l’expérience pénible, voire traumatisante.
Après l’adoption de la Loi de l’assistance publique, les pouvoirs publics financent une partie des frais d’hébergement des personnes munies d’un certificat d’indigence dans les orphelinats et les hospices. Avant les années 1950, entre 30% et 60% des pensionnaires sont admis en présentant ce certificat, reflétant leur précarité et celle de leur famille. Les frais d’hébergement des autres pensionnaires sont payés, au moins en partie, par leur famille ou des personnes bienfaitrices. Mal financées par l’assistance publique, dépendantes des dons charitables et des revenus tirés de certains de leurs pensionnaires, ces institutions reposent sur un équilibre économique fragile.
Le pourcentage des pensionnaires indigents connaît une hausse importante au début de la crise, des années 1930, pour atteindre et dépasser les 60% entre 1931 et 1934. Les institutions sont alors remplies à pleine capacité. Le décompte au 1er janvier de chaque année en témoigne: au début de l’année 1937, il y a environ 16000 pensionnaires alors que les institutions ne peuvent en accueillir que 17000. Étant donné la crise économique, peu de familles sont en mesure de reprendre leurs enfants et les membres de leurs familles placés en institution.
C’est le manque de lits disponibles dans les hospices qui convainc, en 1936, le gouvernement provincial de participer au programme fédéral de pensions aux vieillards mis en place en 1927. Ce programme à frais partagé, entre le fédéral, le provincial et le municipal, permet d’accorder une pension aux hommes et aux femmes de 70 ans et plus dont le revenu annuel est inférieur à 365 $. Cette pension est insuffisante pour garantir l’autonomie des personnes âgées, mais elle peut permettre à ces dernières d’habiter avec un fils ou une fille.
Depuis le début, le gouvernement libéral de Louis-Alexandre Taschereau s’est opposé à ce programme fédéral au nom de l’autonomie provinciale et de la supériorité du modèle “catholique” de placement des vieillards dans les hospices. La population, et particulièrement les personnes âgées, ont manifesté leur désaccord. En 1936, à la veille d’une campagne électorale, alors que les hospices débordent, le gouvernement cède à la pression populaire. En 1937, plus de 50 000 personnes âgées pauvres réclament leur pension fédérale, ce qui explique en partie la diminution de la proportion des pensionnaires indigents dans les institutions à ce moment.
Le programme fédéral de pensions aux vieillards indigents est de plus en plus inefficace, à la fin des années 1940, pour réduire la pauvreté du vieil âge. L’augmentation du pourcentage de personnes âgées indigentes dans les hospices québécois en témoigne. Le vieux programme de pension fédérale, réservé aux seules personnes âgées pauvres, est aboli pour être remplacé en 1952 par le nouveau programme de sécurité de la vieillesse. Universelles et plus généreuses, les prestations fédérales de la vieillesse entraînent une chute abrupte du pourcentage des pensionnaires indigents dans les hospices du Québec. L’hospice amorce alors une transformation importante. D’une part, il laisse place à la maison de retraite, ou “au manoir de l’âge d’or”, pour les personnes âgées en perte d’autonomie qui en ont les moyens. D’autre part, il prend la forme de l’établissement de soins de longue durée intégré au système de santé après l’adoption de l’assurance-hospitalisation.
En ce qui concerne les orphelinats, on observe un décalage croissant entre l’augmentation rapide de la natalité au cours des années 1950 et la stabilité du nombre d’enfants hébergés dans ces institutions. Cette divergence suggère un recours déclinant à ce type d’établissement, notamment parmi les familles mieux nanties. Depuis le début des années 1940, les orphelinats font l’objet de critiques récurrentes dans l’espace public, ce qui a pu contribuer à leur perte de légitimité sociale. Par ailleurs, l’amélioration progressive du système scolaire public semble avoir rendu le modèle éducatif offert en orphelinat moins attractif. Dès lors, ces institutions apparaissent de plus en plus comme une solution de dernier recours, principalement utilisée par les familles issues des milieux très défavorisés: dans les années 1950, c’est plus du trois-quart des enfants placés qui sont reconnus comme indigents.
Au milieu du XXe siècle, l’adoption des premières politiques de soutien au revenu redéfinissent les responsabilités de l’État en matière de protection sociale. De plus en plus, la régulation de la pauvreté passe par l’attribution de prestations monétaires que les prestataires gèrent eux-mêmes. Ce glissement marque le passage d’une logique de prise en charge institutionnelle de personnes entièrement démunies à un modèle où les individus, bien que toujours précaires, sont appelés à gérer eux-mêmes leurs maigres ressources pour se procurer le soutien nécessaire.
Cette lente entrée en désuétude de la Loi sur l’Assistance publique est accélérée au milieu des années 1950 par une série de réformes institutionnelles. En 1954, la création du ministère de la Famille et du Bien-être social centralise la prise en charge de l’enfance vulnérable. En 1960, l’adhésion du Québec au régime fédéral d’assurance hospitalisation modifie en profondeur le financement des soins de santé : les frais hospitaliers sont désormais partiellement couverts par cette nouvelle législation, rendant la Loi sur l’assistance publique largement obsolète.
Jeux de données
Jeu de données 1 : Mouvement de population dans les institutions d’assistance au Québec, par classe d’institution, 1891 à 1958
Jeu de données 2: Mouvement de population dans les hôpitaux psychiatriques du Québec, par institution, 1871-1951
Documentation et méthodologie
Dossier préparé par Camille Champagne-Tremblay, Sandrine Labelle et Kathleen Villeneuve, décembre 2024
Pour citer ce travail
Notre documentation et nos visualisations s’appuient sur le travail de plusieurs personnes et organisations. Lorsque vous citez nos pages, prière de citer également les sources historiques des données.
Centre d’histoire des régulations sociales (2024). Pensions aux mères nécessiteuses. Les régulations sociales en données, [en ligne] https://chrsstat.uqam.ca/institutions-d'assistance/